Ni Putu Ari Wijayanti
F/KP/VII
04.07.1855
Deskripsi • Nama & Struktur Kimia : Sinonim : (3ß, 5 ß , 12 ß )-3-[(O-2,6-dideoxy- ß -D-ribo- hexopyranosyl-(1?4)-O-2,6-dideoxy- ß - D-ribo-hexopyranosyl-(1?4)-2,6-dideoxy- ß -D- ribo-exopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-card-20(22)-enolide. C41H64O14
• Sifat Fisikokimia : Digoksin merupakan kristal putih tidak berbau. Obat ini praktis tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin
• Keterangan : Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium. digoksin diekstraksi dari daun Digitalis lanata
Golongan/Kelas Terapi
Obat kardiovaskuler
Nama Dagang
• Fargoxin
• Lanoxin
• Digoksin Sandoz
• Fargoxin
• Lanitop
Bentuk Sediaan
Tablet, injeksi
Indikasi
Gagal jantung, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrilasi)
Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian
Oral, untuk digitalisasi cepat, 1 – 1,5 mg dalam dosis terbagi, bila tidak diperlukan cepat, 250 – 500 mikrogram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi). Dosis pemeliharaan : 62,5 – 500 microgram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi). disesuaikan dengan fungsi ginjal dan pada atrial fibrilasi , tergantung pada respon denyut jantung; dosis pemeliharaan biasanya berkisar 125 – 250 mcg sehari (dosis yang lebih rendah diberikan pada penderita lanjut usia). Pada kondisi emergensi, loading dose (dosis muatan) diberikan secara infus intravena , 0,75 – 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudian dilanjutkan dosis pemeliharaan melalui oral .
Mekanisme Kerja
Gagal jantung kongestif: menghambat pompa Na/K ATP0-ase yang bekerja dengan meningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraentrikular : Secara langsung menekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif dan menurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone, dan menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapat menurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yang lebih tinggi.
Farmakolog
Farmakodinamik/Farmakokinetik
• Onset of action (waktu onset) : oral : 1-2 jam; IV : 5-30 menit
• Peak effect (waktu efek puncak) : oral : 2-8 jam; IV : 1-4 jam
• Durasi : dewasa : 3-4 hari pada kedua sediaan
Absorpsi : melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas, makanan dapat menyebabkan absorpsi mengalami penundaan (delay), tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang diabsorpsi
Distribusi :
• Fungsi ginjal normal : 6-7 L/kg
• Gagal ginjal kronik : 4-6 L/kg
• Anak-anak : 16 L/kg
• Dewasa : 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjal
• Ikatan obat dengan protein (protein binding) : 30%
Metabolisme : melalui sequential sugar hydrolysis dalam lambung atau melalui reduksi cincin lakton oleh bakteri di intestinal , metabolisme diturunkan dengan adanya gagal jantung kongestif
Bioavailabilitas:
• T½ eliminasi (half-life elimination) berdasarkan umur, fungsi ginjal dan jantung:
• T½ eliminasi (half-life elimination): parent drug (obat asal ): 38 jam; metabolit: digoxigenin: 4 jam ; monodigitoxoside : 3 – 12 jam
• Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam
• Ekskresi : urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak berubah )
Konsentrasi serum digoksin :
• Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 ng/ml .Aritmia : 0,8-2 ng/ml
• Dewasa : < 0,5 ng/ml, kemungkinan menunjukkan underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khususToksik > 2,5 ng/ml
Stabilitas Penyimpanan
Lindungi sediaan elixir dan injeksi dari cahaya; pelarut yang compatibel : D5W, D10W, NS, aqua pro injeksi ( untuk melarutkan empat kali lipat atau lebih)
Kontraindikasi
Intermittent complete heart block ; Blok AV derajat II ; supraventricular arrhytmias yang disebabkan oleh Wolff-Parkinson-White Syndrome ; takikardia ventricular atau fibrilasi ; hypertropic obstructive cardiomyopathy
Efek Samping
Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung, delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi rash, isckemia intestinal ; gynecomastia pada penggunaan jangka panjang , trombositopenia.
Interaksi
o Dengan Obat Lain :Efek Cytochrome P450: substrat CYP3A4 (minor):Meningkatkan efek/toksisitas : senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem mempunyai efek aditif pada denyut jantung. Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron (dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem, indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin), metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil, kuinidin dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil. Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin . Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksindihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia. Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan peningkatan kadar darah digoksin yang menunjukkan signifikansi klinik : famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone, simetidein, famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim.
Menurunkan efek: Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan penurunan kadar digoxin dalam darah.
Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin.
o Dengan Makanan :
Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan. Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan absorpsi oral digoksin
o Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak)
o Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan hilangnya kalium dalam tubuh)
Pengaruh
Terhadap Kehamilan : Faktor risiko : C . Tidak diketahui apakah digoksin dapat membahayakan fetus jika diberikan pada wanita hamil atau mempengaruhi kapasitas reproduktif. Pemberian digoksin pada wanita hamil hanya jika memang benar diperlukan dan hanya jika keuntungan pada ibu lebih besar daripada resiko yang ditimbulkan pada fetus.Literatur dari BNF 50 menyebutkan diperlukan penyesuaian dosis.
Terhadap Ibu Menyusui : Hanya sedikit terdapat dalam air susu. Masuk dalam air susu ibu (dalam jumlah sedikit)/compatible.
Terhadap Anak-anak : Bayi yg baru lahir menunjukkan adanya toleransi yg bervariasi terhadap digoksin. Bayi prematur dan immatur biasanya sensitif terhadap efek digoksin, dan dosis obat tidak hanya diturunkan tapi harus dosis individualisasi sesuai dgn tingkat maturitasnya
Terhadap Hasil Laboratorium : -
Parameter Monitoring
Konsentrasi serum digoksin, denyut jantung, EKG, fungsi ginjal
Peringatan
Infark jantung baru ; sick sinus syndrome; penyakit tiroid ; dosis dikurangi pada penderita lanjut usia ; hindari hipokalemia ; hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risiko arimia); kerusakan ginjal ; kehamilan
Kasus Temuan Dalam Keadaan Khusus
-
Informasi Pasien
Jumlah dan frekuensi penggunaan obat tergantung dari beberapa faktor, seperti kondisi pasien, umur dan berat badan. Bila anda mempunyai pertanyaan yang berkaitan dengan jumlah dan/ frekuensi pemakaian obat tanyakan pada apoteker atau dokter. Obat ini harus digunakan secara teratur, biasanya pada waktu yang sama tiap hari dan biasanya pada pagi hari. Dapat digunakan tanpa makanan. Diperlukan jumlah kalium yang cukup pada dietnya untuk menurunkan risiko hipokalemia (hipokalemia dapat meningkatkan risiko toksisitas digoksin).Tes laboratorium diperlukan untuk memonitor terapi. Pastikan hal ini dilakukan. Jangan menggunakan OTC seperti antasida, obat batuk, obat influenza, alergi kecuali atas petunjuk dokter atau apoteker.Jangan menghentikan pemakaian obat ini tanpa berkonsultasi dengan dokter.Jangan menggunakan obat melebihi jumlah yang telah diresepkan, kecuali atas anjuran dokter. Kondisi medis awal pasien harus diceritakan pada petugas kesehatan sebelum menggunakan obat ini. Jangan menggunakan OTC atau obat resep yang lain tanpa memberitahu dokter yang merawat Jika pasien lupa minum obat, segera mungkin minum obat setelah ingat. Jika terlewat beberapa jam dan telah mendekati waktu minum obat berikutnya jangan minum obat dengan dosis ganda, kecuali atas saran dari tenaga kesehatan. Jika lebih dari satu kali dosis terlewat, hubungi dokter atau apoteker .Obat ini hanya digunakan oleh pasien yang mendapat resep. Jangan diberikan pada orang lain.
Monitoring Penggunaan Obat
Kapan mengukur konsentrasi serum digoksin : konsentrasi serum digoksin harus dimonitor karena digoksin mempunyai rentang terapi yang sempit ; endpoint therapy sukar ditentukan dan toksisitas digoksin dapat mengancam jiwa. Kadar serum digoksin harus diukur sedikitnya 4 jam setelah pemberian dosis intravena dan sedikitnya 6 jam setelah pemberian dosis oral (optimal 12 – 24 jam setelah pemberian). Terapi awal (inisiasi): Jika loading dose diberikan: konsentrasi serum digoksin diukur dalam 12 – 24 jam sesudah pemberian loading dose awal. Kadar yang terukur menunjukkan hubungan kadar plasma digoksin dan respon. Jika loading dose tidak diberikan : konsentrasi serum digoksin ditentukan setelah 3 – 5 hari terapi. Terapi pemeliharaan (maintenance ):Konsentrasi harus diukur minimal 4 jam setelah dosis IV dan paling sedikit 6 jam setelah dosis oral.Konsentrasi serum digoxin harus diukur dalam 5-7 hari(rata-rata waktu steady state) setelah mengalami perubahan dosis. Pemeriksaan dilanjutkan 7 – 14 hari setelah perubahan ke dalam dosis pemeliharaan (maintenance)
Catatan : pada pasien dengan end-stage renal disease (gagal ginjal terminal) diperlukan waktu 15 – 20 hari untuk mencapai steady state. Sebagai tambahan pasien yang menerima obat-obat yang dapat menurunkan kalium seperti diuretik, harus dimonitor kadar kalium, magnesium dan kalsium. Konsentrasi serum digoksin harus diukur jika terdapat kondisi berikut : Apabila meragukan kepatuhan pasien atau mengevaluasi timbulnya respon klinik yang jelek pada pengobatan awal.
Perubahan fungsi
Dugaan toksisitas digoksin : Pada permulaan pengobatan atau keputusan menghentikan terapi dengan obat (amiodaron, kuinidin, verapamil) yang mana berinteraksi dengan digoksin; jika terapi bersama quinidin dimulai, kadar digoxin harus diukur dalam 24 jam pertama sesudah mulai terapi dengan quinidin, kemudian sesudah 7 – 14 hari.Adanya perubahan penyakit (hypothyroidism).Denyut dan ritme dimonitor melalui pemeriksaan secara periodik EKG untuk menilai baik efek terapi maupun tanda-tanda toksisitas Monitoring dengan ketat ( terutama pasien yang menerima diuretik atau amphotericin) terhadap penurunan kadar kalium dan magnesium dan peningkatan kalsium , hal-hal tersebut merupakan pemicu toksisitas digoksin. Ukur fungsi ginjal. Perhatikan interaksi obat. Obervasi pasien terhadap tanda-tanda toksisitas nonkardiak, kebingungan dan depresi
